Riskprevention för ärftliga sjukdomar genom genetisk forskning

Sedan 2017 har Anna Rosén bedrivit DIRECT-studien som handlar om hur information förmedlas till berörda släktningar på ett säkert sätt i de fall där det finns en ökad ärftlig risk för cancersjukdom. Nu har Anna blivit beviljad 497 tkr i gästforskarbidrag till ett forskningssamarbete inom klinisk genetik för att förbättra informationsspridning till berörda släktingar som har en förhöjd ärftlig risk att utveckla cancer.​ I april kommer forskaren Alvaro Mendez från Porto universitet i Portugal till Umeå för att tillsammans med Anna fortsätta driva projektet framåt. 

Alvaro Mendez forskar precis som Anna inom klinisk genetik, med fokus på informationsspridning av ärftlig information inom familjer. Samarbetet tog fart när de båda träffades på workshopen på Leuven University 2022, som handlade om familjekommunikation för ärftlig risk. Att Mendez nu kommer till Umeå betyder fortsatt arbete efter den randomiserade studie som Anna genomfört.

Studiens grogrund

Anna har forskat inom fältet sedan 2017, där hon började med en kvalitativ studie om hur folk i allmänhet ser på riskinformation och hur de isåfall skulle vilja ha en sådan riskinformation. Patienter på cancergenetiska mottagningen i Umeå fick dela sina erfarenheter av att förmedla information om ärftlig risk till sina berörda släktingar. Vidare fortsatte Anna med en kvantitativ studie, via SOM Institutet vid Göteborgs universitet. 

– Där utforskade vi kvantitativt huruvida människor ville ha information om ärftlig risk för cancer, och hur de isåfall vill ta emot den informationen och från vem, säger Anna Rosén. 

De undersökte också hur personerna såg på möjligheten att ge släktingar information i de fall personerna själva var patienter med en ärftlig cancersjukdom. 

Moraliska aspekter

– Vi har också utforskat hur svenska folket ser på den enskilda patienten och hälso-sjukvårdspersonalens moraliska och juridiska ansvar för att ombesörja att information når berörda släktningar, förklarar Anna. 

En artikel som är ett samarbete mellan flera forskare från olika institutioner. 

– Den är skriven tillsammans med Kalle Grill vid Institutionen för idé- och samhällsstudier, och Amicia Phillips vid Exeter University i UK, berättar Anna. 

Studien handlar om vad människor anser borde vara lagligt och moraliskt rätt, inte vad lagen faktiskt säger. Människor i studien får till sig ett scenario kring en ärfllig risk för cancersjukdom och frågan kring hur de ser på informationsspridningen ur ett moraliskt och lagligt perspektiv, och vem de anser bör ha det ansvaret. 

Mer än hälften ansåg att patienten har ett moraliskt ansvar att informera sina släktingar, och ännu fler att ansvaret borde ligga på hälso-och sjukvården. Endast en minoritet tyckte att patienten borde ha ett lagligt ansvar, men desto fler tyckte att hälso- och sjukvården borde ha ett lagligt ansvar för att informera oinformerade släktingar. Det finns idag ingen sådan lag i Sverige som lägger ett sådant ansvar på varken patienter eller hälso-och sjukvården vid ärftlig risk för till exempel cancer. En intressant fråga i studien handlade om vem de ansåg hade det yttersta ansvaret. 

– Där ser vi att majoriteten tycker att sjukvården ska vara ytterst ansvarig för att informationen ska nå berörda släktingar, förklarar Anna.

I Sverige får sjukvården idag inte informera släktingar om inte patienten samtycker till det. Studien visar dock att människorna tycker att sjukvården bör informera även om patienten misstycker och inte vill. Något som idag alltså inte lagligt. 

– Det här är en diskussion som också pågår internationellt, förklarar Anna. 

På cancergenetiska mottagningen i Umeå handlar arbetet om att jobba preventivt, att ge personer med ökad risk för ärftlig cancer chansen till tidig upptäckt eller riskreducerande åtgärder som att tex operera bort riskorgan för att förhindra insjuknande i cancer. 

– Om människor vet att det finns en ökad risk och de har möjlighet att ta reda på den ökade risken, så har de ju också möjlighet att genomföra förebyggande åtgärder, förklarar Anna. 

Ett effektivt sätt

Att jobba förebyggande och operera bort ännu friska organ har visat sig vara mer effektivt och samhällseffektivt än att invänta att sjukdomen bryter ut. 

– Det vet vi att det är ett effektivt sätt. Vi vet också via tidigare internationella studier att mindre än hälften av personer som skulle kunna vara föremål för sådana här riskförebyggande åtgärder aldrig kommer fram till vården. En del av dem vill kanske inte, men för andra kan det vara att de inte har fått information, säger Anna. 

Att operera friska organ som har en potentiell risk att bli sjuka är åtgärder som sjukvården redan idag erbjuder. Patienter som har en patogen variant i BRCA 1 eller BRCA 2 generna har en kraftigt ökad risk för bröstcancer och erbjuds idag antingen att gå på ett kontrollprogram med årlig magnetkameraundersökning, eller att operera bort brösten och äggstockarna i riskreducerande syfte. Förutom att patienten minimerar risken att insjukna, så finns det även överlevnadsvinster med att arbeta förebyggande. 

– Det vet man via hälsoekonomiska utvärderingar att det är ekonomiskt lönsamt att göra detta. Det finns till och med studier som visar att det skulle finnas en vinst med att testa en hel ung befolkning och erbjuda kontrollprogram till dem som bär på en sjukdomsorsakande förändring. Men det är ingenting som vi i Sverige diskuterar, utan det vi i Sverige försöker få till är hur vi kan få en jämlik vård för de personer som har de här risktillstånden, förklarar Anna. 

2020 startade man upp en klinisk randomiserad studie i Umeå, Göteborg och Lund, där patienter i kontrollgruppen omhändertogs så som man arbetar idag, dvs man uppmuntrar patienter att berätta för sina släktingar och kliniken ger dem brev som de kan ge till sina släktingar.

I studiens interventionsgrupp erbjöd man samma sak, men man erbjöd även att kliniken kunde skicka ut ett brev med informationen direkt till berörda släktingar. Det man ville undersöka var hur många släktingar som hörde av sig i vardera grupp. Rekryteringen i studien är avslutad, och slutrapporten är nu inskickat till en vetenskaplig tidskrift. Tanken med denna randomiserade studie är att se om det är effektivt att erbjuda att vården skickar ut brev till berörda släktningar istället för att informationen ges av patienten själv. 

– Det finns tidigare studier som visar att det är effektivt, men de studierna är inte randomiserade, och de är små och heterogena, säger Anna.

Något som blivit tydligt med DIRECT studien har varit att komplexa med att mäta hur många släktningar som egentligen är berörda. En fråga som visats sig inte vara så enkelt som det kan se ut. 

– När patienten kommer kanske de bara känner sina närmsta, man kanske vet att det finns kusiner men inte riktigt vet detaljer om dem. Vi måste komma ihåg att i dessa familjer så kan vissa människor i den äldre generationen ha dött i förtid, så att man tappar kontakten även i den yngre generationen, berättar Anna. 

Det handlar om rätten att veta, men också om rätten att inte veta

Nu när Alvaro Mendez kommer till Umeå kommer man arbeta med en systematisk översikt, en femårsuppföljning inom DIRECT-studien samt försöka arbeta med att sprida kunskap om de riktlinjer från ESHG (European Society of Human genetics) som väntas komma ut om hur vården ska arbeta med kaskadtestning (när man testar vidare ut i släkten).

I den systematiska översikten kommer de titta på olika studier som utvärderar kaskadtestning. Först och främst vill man titta på hur många släktingar som hör av sig för genetisk vägledning, men framåt kan det komma att även inkludera hur många som väljer att testa sig. I femårsuppföljningen ska man titta på hur antal berörda släktingar förändras över tidsperioden, och även försöka att bjuda in berörda släktingar till intervjuer. Förutom detta kommer Anna och Alvaro hålla i två seminarium i Umeå och Göteborg där de ska berätta om sin forskning

– Sedan har Alvaro en egen studie som mer i detalj studerar själva processen i läkarmötet, så det kommer vi säkert att jobba med också. Vi har också en annan pågående studie om hur svensk vårdpersonal ser på sitt ansvar att informera släktingar, berättar Anna. 

Forskningen framåt

Forskningen idag handlar främst om ärftlighet vid cancersjukdom, men Anna är öppen till att utöka forskningen och även se på andra sjukdomar. 

Anna gick läkarlinjen, och kände tidigt ett intresse för forskning och gjorde en SIDA-finansierad studie i Nicaragua om undernäring hos barn. Sin doktorandutbildning gjorde hon på Institutionen för epidemiologi och global hälsa samtidigt som hon gjorde sin ST inom klinisk genetik. Efter disputation tog tankarna om DIRECT studien fart, och Anna riktade in sig mot klinisk forskning.

– Jag är väldigt intresserad av prioriteringar och bioetiska frågor, och det hoppas jag jobba mer med framöver. Vid genetisk diagnostik finns många etiska aspekter att ta hänsyn till. Det handlar till exempel om om rätten att veta, men också om rätten att inte veta, förklarar Anna

Jag älskar forskning

Forskningen idag handlar främst om ärftlighet vid cancersjukdom, men Anna är öppen till att utöka forskningen och även se på andra sjukdomar. 

Anna gick läkarlinjen, och kände tidigt ett intresse för forskning och gjorde en SIDA-finansierad studie i Nicaragua om undernäring hos barn. Sin doktorandutbildning gjorde hon på Institutionen för epidemiologi och global hälsa samtidigt som hon gjorde sin ST inom klinisk genetik. Efter disputation tog tankarna om DIRECT studien fart, och Anna riktade in sig mot klinisk forskning.

– Jag är väldigt intresserad av prioriteringar och bioetiska frågor, och det hoppas jag jobba mer med framöver. Vid genetisk diagnostik finns många etiska aspekter att ta hänsyn till. Det handlar till exempel om om rätten att veta, men också om rätten att inte veta, förklarar Anna