Bild: Pixabay
REPORTAGE Det är i år 60 år sedan professuren i hygien inrättades vid dåvarande medicinska högskolan i Umeå och därmed inrättades också institutionen med samma namn. I dagarna firar Avdelningen för hållbar hälsa således 60 år vilket uppmärksammas på olika sätt. Detta är andra delen i en reportageserie där tidigare och nuvarande professorer berättar om olika epoker i avdelningens historia.
På vilket sätt forskningen fått betydelse för många yrkesgrupper och deras arbetsmiljö i Sverige får vi läsa mer om här.
Bengt Järvholm landade i Umeå på 90-talet och är professor i yrkes- och miljömedicin. Det har han kombinerat med en överläkartjänst vid Norrlands universitetssjukhus.
Han har även hunnit att vara prefekt för Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin och dekan vid medicinska fakulteten innan han 2014 blev senior professor.
När jag började arbeta som läkare inom arbetsmedicin (det hette yrkesmedicin då) i slutet på 1970-talet så handlade det ofta om att utreda personer med befarade hjärnskador där man misstänkte att besvären berodde på inandning av ångor från t ex thinner eller lacknafta. Många gånger hade de arbetat som målare.
I mitten på 1970-talet visade svenska forskare att målare i högre grad än andra liknande yrkesgrupper tvingades sluta arbetet i förtid på grund av förtidspension i neuropsykiatriska diagnoser (Axelson et al 1976). Det hade också tidigare publicerats studier som visade att vissa lättflyktiga ämnen kan orsaka hjärnskador, men den kunskapen hade delvis glömts bort. Ungefär samtidigt kom rapporter om att personer som arbetade med flygbränsle kunde uppleva liknande symptom. Den grupp av kemiska ämnen det handlar om brukar kallas för organiska lösningsmedel och där ingår också t ex bensin, fotogen och tetrakloretylen. Medlen användes i färger för att de löser ämnen som inte löser sig så lätt i vatten, men de användes också för avfettning, t ex trikloretylen, som bränslen, t ex motorbensin och fotogen och i kemtvättar, t ex tetrakloretylen.
Låggradiga hjärnskador är svåra att säkert diagnosticera och från början var många skeptiska till att det verkligen handlade om hjärnskador och inte om psykiska besvär som hade annan orsak. Diagnostiken var i huvudsak klinisk och inkluderade neuropsykologiska test och en noggrann sjukhistoria, ofta inhämtad från anhöriga. Den drabbade personen hade ofta svårt för att själv minnas och ville ofta förminska problemen. Liknande rapporter om hjärnskador kom också från andra nordiska länder (Arlien-Søborg et al 1979), medan forskare i andra länder, t ex USA, inte hade uppmärksammat liknande skador hos målare. Det påbörjades djur- och cellstudier för att bättre förstå mekanismerna, men de gav ganska svårtolkade resultat.
De personer som drabbades hade vanligen arbetat många år innan de fick mer bestående besvär. Däremot berättade de ofta om besvär under lång tid som upplevdes i samband med arbetet i form av berusningskänsla som ibland till och med ledde till omtöckning och medvetslöshet. Dessa besvär var övergående och betraktades som godartade och man tycktes i många fall acceptera besvären. T ex berättade golvläggare som använde lim med lösningsmedel att de ibland lämnade en arbetskamrat som skulle köra bilen tillbaka utanför rummet då man visste att de som limmade blev omtöcknade/berusade. En förman som jag träffade på 1980-talet berättade att han fått stå vakt när man skulle rengöra stora tankar med bensin där de sista resterna torkades upp med trasor. Han skulle ta hand om personer som blev påverkade och ta ut dem i friska luften. Då jag frågade hur han visste när han skulle avbryta arbetet berättade han att han hade en norrman i gruppen och när han började sjunga var det dags att avbryta. De som hade denna typ av arbeten blev också tilldelade extra mjölk då man på 1950-talet hade föreställningen att mjölk förebyggde skador av kemikalier.
Medan de övergående besvären ofta var berusningskänsla eller huvudvärk så dominerades de mer bestående besvären av en långsamt fortskridande nedsättning av minnesförmågan, men ytterst sällan så svår som den man ser vid Alzheimers sjukdom. Vanliga klagomål var att man inte kunde läsa böcker längre eller följa tv-serier.
Det blev intensiv forskning om dessa medels farlighet på slutet av 1970-talet och 80-talet. Bl a gjordes experiment där personer utsattes för medlen under kortare tid (timmar) och där man kunde se påverkan på olika funktioner i nervsystemet. Det bedrevs en hel del sådan forskning inom det dåvarande Arbetsmiljöinstitutet som fanns både i Stockholm och Umeå. Arbetsmiljöinstitutet övergick sedan i Arbetslivsinstitutet vilket lades ner 2007. Verksamheten vid instituten hade också ett nära samarbete med den kliniska verksamheten vid NUS i den dåvarande yrkesmedicinska kliniken (numera Arbets- och miljömedicin vid AB-centrum).
Det tog dock ganska lång tid innan man internationellt accepterade att denna typ av medel vid användning i målarfärger kunde ge hjärnskador. Ett WHO-möte 1985 gav dock ut en skrift om hur skadan skulle utredas och diagnosticeras (WHO 1985). Dessförinnan hade man i Sverige börjat se över hur organiska lösningsmedel användes. Man mätte halterna i olika aktiviteter och försökte begränsa exponeringen genom olika typer av ventilation eller personlig skyddsutrustning.
Arbetsmiljöverket drev på för att man skulle få ner exponeringarna och byta till mindre riskabla produkter. Färgindustrin utvecklade också nya typer av färger som var vattenbaserade. Likaså kom nya vattenbaserade produkter för avfettning, limmer mm. Under slutet av 1970-talet var ca 40 % av all färg som användes för målning inomhus baserad på organiska lösningsmedel, medan endast 4 % av all färg som såldes 1992 innehöll organiska lösningsmedel. Övergången till vattenbaserade färger innebar att nya metoder för att måla började användas. Jag känner inte till någon studie om hur det har påverkat produktiviteten rent generellt, men en patient jag hade berättade att tiden för att måla ett hotellrum hade minskat från ett par dagars arbete med lösningsbaserade färger till några timmar med vattenbaserad färg.
S.k. triavfettning var mycket vanlig i metallindustrin på 1970-talet, men man övergick snabbt till att istället använda vattenbaserade avfettningsmedel. Till denna utveckling bidrog också kunskapen om att klorföreningar är skadliga i den allmänna miljön. Även i limmer och en hel del andra produkter ersattes organiska lösningsmedel av andra produkter, vanligen vattenbaserade. Inom plastbåtsindustrin har lösningsmedlet styren använts i plasten (polyesterplast) och vid tillverkning av plastbåtar kan halterna av styren bli höga. Styren har likartade effekter på nervsystemet som organiska lösningsmedel, men det har varit svårt att ersätta styren och delar av tillverkningen flyttade utomlands.
Man kan undra varför denna typ av skador först visade sig i de nordiska länderna. Förklaringen ligger delvis i att man i många länder, t ex kring medelhavet, ofta använt s.k. slamfärger där lösningsmedlet är vatten. En annan förklaring är att man måste vara målare under många år innan en bestående skada uppkommer. I Sverige har de flesta målare skaffat sig utbildning som lärling eller via yrkesskola medan man i andra länder arbetar som målare utan utbildning och kanske under kortare perioder av livet.
Fortfarande är mekanismerna bakom hjärnskadan oklara. Man vet fortfarande inte om riskerna för hjärnskador varierar för olika organiska lösningsmedel och vad det i så fall beror på. För vissa nervskador är mekanismerna kända, t ex för perifera nervskador av n-hexan.
Inom kliniken har de psykologiska tester som använts vidareutvecklats, men den skada som man sett har inte några särdrag som gör att man i ett enskilt fall säkert kan säga att skadan beror på att personen utsatts för organiska lösningsmedel, utan det blir en bedömning där både förekomsten av andra orsaker och exponeringens grad och varaktighet spelar stor roll. Fortfarande menar man att det krävs ca 10 års ganska hög exponering för att en bestående skada ska uppträda. Gränsen är i första hand baserad på erfarenhetsbaserad konsensus och inte ett resultat av vetenskapliga studier.
Det finns flera studier som har undersökt vad som händer när en person som har tecken på en skada slutar att utsättas för organiska lösningsmedel. Huvudresultaten är att i allmänhet så blir skadan bestående och varken försämras eller förbättras påtagligt (van Valen, Wekking et al. 2009). Dessa studier omfattar som regel personer som undersökts många år efter att de lämnat arbeten som inneburit att de utsatts för organiska lösningsmedel. Men det förekom också i kliniken att besvär, hos de som fortfarande utsattes för organiska lösningsmedel när de kom till utredning, minskade någon eller några månader efter att exponeringen upphört.
Har övergången till vattenbaserade färger gjort att risken för hjärnskador minskat bland svenska målare? Man har studerat hur antalet fall med misstänkt lösningsmedelsskada, som utretts vid arbetsmedicinska kliniker i Sverige, utvecklats och redan under 1990-talet noterades en tydlig nedgång.
När jag kom till Umeå 1996 så var antalet som skulle utredas litet och hade minskat under flera år. Man kan tänka sig att en minskad uppmärksamhet leder till att dessa ofta svårdiagnosticerade fall inte utreds eller remitteras och går oupptäckta, särskilt om skadan inte är så svår. Under min tid i Göteborg var jag mest inblandad i epidemiologiska och kliniska studier som handlade om skador orsakade av kemikalier. Vi studerade t ex om risken för cancer var ökad bland personer som transporterade kemikalier. I Umeå fanns forskare med delvis andra kompetenser som stimulerade till nya studier, t ex inom gruvindustri och belastningsergonomi. Något som påverkade min forskning var närheten till ”Bygghälsokohorten”, som då förvaltades av Arbetslivsinstitutet i Umeå. Det är ett register som består av data från byggnadsarbetare/tjänstemän som hälsoundersöktes inom företagshälsovården mellan 1971 och början av 1993. Under den tiden fanns en speciell företagshälsovård för byggindustrin som kallades ”Bygghälsan”. Den kom till genom ett avtal mellan arbetsgivare och fackföreningar och finansierades genom en del av lönesumman, vilket innebar att alla företag/anställda inom byggindustrin fick tillgång till samma företagshälsovård. Inom dess ram erbjöds regelbundna hälsokontroller och registret omfattar drygt 389 000 personer.
Relativa risken att få förtidspension på grund av neurologisk sjukdom eller andra diagnoser exklusive neurologisk eller psykiatrisk sjukdom hos byggnadsmålare. Referensgruppen är snickare, betongarbetare och plåtslagare.
BildBengt JärvholmSom ett exempel på vad registret kan bidra med för kunskap finns en studie om just lösningsmedel och hjärnskador hos målare som vi gjorde runt 2015. Vi studerade då om antalet målare som förtidspensioneras i hjärnskador har ökat eller minskat (Jarvholm and Burdorf 2017). För att kunna göra det måste man dels hitta en grupp målare som är tillräckligt stor och dels ha en jämförelsegrupp. Vi använde data från Bygghälsokohorten och valde ut personer som vid hälsokontrollen angav att de var målare, totalt drygt 23 000 män. Som jämförelsegrupp valdes snickare, betongarbetare och plåtslagare, totalt drygt 111 000 män. Att vi bara studerade män beror på att antalet kvinnor med dessa yrken var väldigt få. Via Försäkringskassans register över förtidspensioner och sjukersättningar kunde vi studera hur många som beviljats sådan ersättning. Vi tog hänsyn till andra saker som kan bidra till att man får förtidspension eller sjukersättning. Dit hör t ex ålder, rökvanor och övervikt/fetma, men också när i tiden man beviljats förtidspension. Hjärnskador som leder till minnessvårigheter brukar klassas som neurologiska. Vi studerade alla typer av neurologiska sjukdomar eftersom diagnostiken varierat över tid. Som jämförelse använde vi förtidspension i andra diagnoser än neurologiska eller psykiatriska. I figuren visar vi ”risken” att målarna fick förtidspension eller sjukersättning för neurologiska diagnoser jämfört med referensgruppen (snickare, betongarbetare och plåtslagare). Man ser att risken ökade i början av tidsperioden för att sedan minska – siffrorna på den vertikala axeln (y-axeln) beskriver relativa risken att drabbas för målarna jämfört med referensgruppen. Om man har samma risk är den relativa risken 1. I övriga diagnoser (ej neurologiska eller psykiatriska) hade målarna ungefär samma risk som referensgruppen. Resultaten tyder på att den minskade användningen av organiska lösningsmedel har minskat risken att skadas. Resultaten visar också att det krävs lång uppföljningstid för att visa att risken minskar. En förutsättning är då att det finns register som är långsiktiga och har hög kvalitet. Vi har förutom ”bygghälsokohorten” använt nationella register vid Socialstyrelsen, SCB och Försäkringskassan.
Jag har under de senaste åren studerat olika arbetsmiljöfaktorers betydelse för förtidspension eller sjukersättning och då använd Bygghälsokohorten och andra offentliga register. Det ger en möjlighet att studera sjukdomars betydelse för arbetsförmågan och vi har t ex funnit att målare, betongarbetare och rörläggare har en ökad risk för att få förtidspension eller sjukersättning på grund av handeksem (Meding, Wrangsjo et al. 2016).
Denna typ av studier är dock inte alldeles enkla att göra då det finns många andra faktorer som påverkar förekomsten av förtidspension. Försäkringskassans tillämpning av lagstiftningen har förändrats kraftigt över åren (även vid oförändrad lagstiftning), vilket gör att man måste ta hänsyn till när man fick förtidspension/sjukersättning i analyserna.
Vi förväntas arbeta i allt högre åldrar och en viktig fråga är då om man klarar tunga arbeten när man närmar sig 70 års ålder. När vi undersöker hur vanligt det är med förtidspension i olika åldrar så ser vi att det blir vanligare i vissa yrkesgrupper inom byggindustrin, och det beror på att man i vissa jobb i hög grad drabbas av skador i rörelseorganen (Jarvholm, Stattin et al. 2014). Anledningen till att vi ska arbeta längre beskrivs ofta i den allmänna debatten som att vi lever längre och är friskare. Det finns dock idag inte så mycket stöd för att besvär i rörelseorganen minskar bland de som har tunga arbeten. I våra studier har vi också funnit att de med övervikt/fetma och de som röker oftare får förtidspension eller sjukersättning. Detta har också andra funnit och de studier vi har gjort visar att orsaken till detta är att fetma liksom tobaksrökning leder till ökad risk för många olika sjukdomar och då har man en ökad risk för förtidspension (Robroek, Jarvholm et al. 2017).
Det finns en del tidigare forskning som indikerar att det skulle vara ”farligt” att få förtidspension baserat på iakttagelsen att de som får förtidspension har en ökad dödlighet. Våra studier tyder inte på att det stämmer (Hult, Stattin et al. 2010). Det är inte så konstigt att människor som är sjuka och därför får förtidspension dör tidigare än de som är friska. Minskad användning av organiska lösningsmedel gjorde att målare fick ett längre och friskare arbetsliv. Det är däremot osäkert om en minskad förekomst av sjukersättning i sig leder till friskare människor och denna fråga undersöker vi nu. Om den som har besvär och sjukdom kan få ett annat och anpassat arbete är det kanske bra för hälsan. Men det numera betydligt restriktivare beviljandet av sjukersättning kan leda till att den sjuke blir fattigare, vilket sannolikt också leder till försämrad hälsa.
Bengt Järvholm
senior professor
Referenser
