Tät.nu - utredning och behandling via internet av urininkontinens hos kvinnor

Projektbeskrivning

Bakgrund, syfte och relevans
Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem som medför försämrad livskvalitet. Ofrivilligt urinläckage av någon grad förekommer hos en fjärdedel av vuxna kvinnor och sju procent har svårare besvär (ref. nr. 1). Problemen och svårighetsgraden ökar med ökande ålder. Urininkontinens är förknippat med stora kostnader för samhället, hjälpmedelskostnaderna är höga och utgjorde 1999 0,5 % av hela hälso- och sjukvårdsbudgeten (2).

Det finns olika typer av urininkontinens. Ansträngningsinkontinens, dvs. urinläckage i samband med hosta, hopp, nysning, är den vanligaste typen, och utgör ca 50 %. Läckage i samband med starka trängningar, trängningsinkontinens, förekommer hos 11 % (3). Det finns också blandformer med inslag av båda typerna, s.k. blandinkontinens. Några enstaka procent kan inte klassificeras som ansträngnings-, bland- eller trängningsinkontinens och utgör övrig inkontinens.

Olika studier har visat att 7-9 % av vuxna kvinnor har ett så pass besvärande urinläckage att de önskar behandling (4, 5). I en stor epidemiologisk studie från Norge hade endast hälften av de med svårare besvär sökt hjälp (3). Anledning till att man inte sökt hjälp kan å ena sidan vara att problemet ses som något normalt (6, 7), å andra sidan rädsla och skam (7, 8).

En enkel basal utredning och behandling vid de vanligaste formerna av inkontinens hos kvinnor har visat sig ge god effekt (1). Vid sammanslagning av resultat från flera studier i primärvård fann man att två tredjedelar av kvinnorna var nöjda med effekten av behandlingen vid långtidsuppföljning efter fem år (9).

Enligt de nya riktlinjer som publicerades från NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2006 förespråkas också en förenklad utredning och behandling vid inkontinens hos kvinnor (1). Enkla frågeformulär och miktionslistor (så kallad ”kissdagbok”) har visat sig vara tillräckliga för att klassificera typ av inkontinens (10, 11).

Basal behandling innebär information, vissa livsstilsförändringar samt bäckenbottenträning och/eller blåsträning beroende på typ av urininkontinens (10). Det finns god evidens för att daglig bäckenbottenträning (s.k. knipövningar) under minst tre månader är en säker och effektiv behandling vid ansträngnings- och blandinkontinens (1). Behandlingseffekten verkar vara bättre hos yngre kvinnor (40-50-årsåldern) med enbart ansträngningsinkontinens (12). Vid trängningsinkontinens finns det begränsad evidens för att blåsträning är effektiv (13), och denna behandling rekommenderas allmänt som första behandling (9). SBU sammanfattar i sin rapport ”Behandling av urininkontinens” (2000): ”Goda behandlingsresultat vid beteendeterapi och fysikalisk behandling talar för att dessa metoder ofta bör rekommenderas som förstahandsalternativ vid inkontinens” (9).

När det gäller urininkontinens har alltså beteendeterapeutiska inslag i behandlingen, till exempel blåsträning och bäckenbottenträning med feedback, visat sig kunna ge gynnsamma effekter (12, 14, 15).

Flertalet studier med beteendeterapeutiska inslag i behandlingen inkluderande bäckenbotten- och blåsträning har rekryterat patienter från kliniker, endast enstaka studier rapporterar populationsbaserad rekrytering (14).

Det finns mycket som talar för att ett datorbaserat behandlingsprogram mot urininkontinens enligt etablerade kognitiva beteendeterapeutiska (KBT) principer via internet skulle kunna uppskattas av deltagare i programmet. En fördel med behandling via internet är att deltagarna i behandlingen kan vara anonyma, vilket torde vara extra värdefullt vid inkontinens eftersom många drabbade uppfattar sina besvär som skamliga (8). Det har också visat sig att kvinnor i betydligt större utsträckning än män vänder sig till Internet med sina hälsofrågor (16, 17). En annan fördel är att individen själv har kontrollen över behandlingen. Urininkontinens är också ett lämpligt tillstånd för en internet-baserad utredning och behandling eftersom allvarliga bakomliggande medicinska åkommor är sällsynta. Dessa kan också fångas upp genom anamnesformulär och miktionslista, och i förekommande fall föranleda hänvisning till den ordinarie sjukvården. Den basala inkontinensbehandlingen i form av information, träning, beteendeterapi och hemuppgifter kan introduceras enligt program som följer etablerade principer för KBT-program via internet och kombineras med frågeservice via e-post.

Vidare är det troligt att behandlingen kan vara kostnadseffektiv då många individer kan genomföra sin behandling parallellt utan större insatser från vårdens sida. Studier av datorbaserad KBT-behandling mot depression och ångest (18) och mot huvudvärk (19) antyder att dessa behandlingar kan vara kostnadseffektiva. Ytterligare studier med representativt urval av patienter behöver dock göras för att ge säkrare belägg gällande kostnadseffektiviteten.

Det som särskiljer vår planerade studie från tidigare gjorda forskningsstudier kring behandling av urininkontinens är att deltagande kvinnor i studien:

• rekryteras från Sjukvårdsrådgivningen.se:s hemsida, inte via sjukvården

• får information om bäckenbottenträning, blåsträning, anatomi och fysiologi i urinvägar och bäckenbotten endast via text och bild genom videostreamade korta instruktionsfilmer som laddas hem på den egna datorn. Deltagarna erhåller alltså inte någon manuell instruktion såsom i reguljär sjukvård.

• genomgår en behandling som är internetbaserad, manualiserad och baserad på text /bildmaterial i modulform med tillhörande praktiska övningar. Det är också en vägledd självhjälpsbehandling där deltagarna kommunicerar med en behandlare via e-post och får feedback. Behandlingen innebär veckovisa nya instruktioner och är tydligt inriktad på egna behandlingsmål, träning/beteendeförändring och uppföljning av måluppfyllelse.


Syfte
Att utvärdera om kvinnor med urininkontinens vill delta i ett internetbaserat utrednings- och behandlingsprogram samt om ett KBT-baserat behandlingsprogram är mer effektivt än ett enkelt träningsprogram vid:
Delarbete 1: Ansträngningsinkontinens
Delarbete 2: Blandinkontinens eller ren ansträngningsinkontinens.

Specifika frågeställningar är:

• Är en Internet-baserad utredning och behandling baserad på kognitiva principer möjlig att genomföra vid urininkontinens?

• Hur ser gruppen kvinnor ut som väljer ett internetbaserat utrednings- och behandlingsprogram avseende socioekonomiska faktorer, grad och typ av inkontinens och livskvalitet?

• Är ett internet-baserat utrednings- och behandlingsprogram vid urininkontinens kostnadseffektivt i jämförelse med traditionell vård?

• Har ett KBT-behandlingsprogram för urininkontinens via Internet bättre effekt på subjektiva besvär, läckage, och livskvalitet i jämförelse med en broschyr med information om inkontinens och träningsprogram?

Relevans för samhälle och arbetsliv
Om internetbehandling enligt ett KBT-program utsträckt över några månader visar vara framgångsrik kan detta innebära att många kvinnor kan erbjudas egenbehandling till en ringa kostnad för samhället.

Minskad inkontinensproblematik medför förbättrad självkänsla och bättre möjligheter till fysisk aktivitet med förbättrat hälsoläge som följd.

Anknytning till tidigare projekt
Kognitiv beteendeterapi (KBT) har blivit en etablerad behandlingsmetod vid en rad olika medicinska tillstånd. Syftet med KBT är att ifrågasätta negativa tankemönster och istället sträva mot ett väl definierat mål med syftet att åstadkomma en beteendeförändring. Beteendeterapi bygger på att patienten förstår och samarbetar till att bedriva egenvård. I behandlingen ingår utbildning av patienten/individen som också stöttas och uppmuntras i sina egna strävanden att bli bra.

Till skillnad från ett flertal andra psykologiska metoder lämpar sig KBT väl för vetenskapliga studier på grund av att metoden erbjuder goda möjligheter att göra randomiserade kontrollerade studier. Forskningen har också kommit att bli allt mer intensiv inom KBT-området. Mer än 300 kontrollerade studier med KBT som interventionsmetod hade 2006 publicerats (20).

Behandlingseffekterna har ofta visat sig vara goda. Detta har uppmärksammats av SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), och goda resultat av KBT presenteras i rapporterna Ont i ryggen, Ont i nacken (21), Behandling av alkohol och narkotikaproblem (22), Behandling av depressionssjukdomar (23), Måttligt förhöjt blodtryck (24), Behandling av ångestsyndrom (25) och Metoder för behandling av långvarig smärta (26).

På senare år har ett flertal forskningsstudier visat att många medicinska tillstånd framgångsrikt och med begränsade insatser också kunnat behandlas med datorbaserade kognitiva beteendeterapeutiska program förmedlade via internet. Några exempel är tvångssyndrom (27), ångestsyndrom (28), huvudvärk (19), social fobi (29), tinnitus (30) och kronisk värk med burnout-symtom (31). I vissa studier har visats jämförbar eller bättre effekt av datorbaserade behandlingsprogram jämfört med behandling given ansikte mot ansikte av KBT-terapeut, t.ex. vid spindelfobi (32) och panikångest (33).

Metoden att genomföra inkontinensbehandling med ett strukturerat KBT-baserat program via internet, utsträckt över några månaders tid med stöd av e-post, är dock ännu inte prövad. Förutsättningen för ett sådant program är att den medicinska säkerheten kan säkerställas, vilket ställer stora krav på instruktioner och beslutsmatris i början av sådan behandling. Vår första delstudie gäller kvinnor med ansträngningsinkontinens, där det finns konsensus om att undersökning/urinprov inte behövs före behandling (1). Utifrån erfarenheter från delstudie 1 går vi sedan vidare med delstudie 2 som innefattar kvinnor med både ansträngnings- och blandinkontinens, de två vanligaste formerna av inkontinens hos kvinnor.


Metod och arbetsplan, etiska frågor
Information om studien kommer att läggas ut på Sjukvardsradgivningen.se:s webbsidor. Ett popup-fönster med erbjudande om deltagande i en forskningsstudie om internetbehandling vid inkontinens läggs in på sidan ”Urininkontinens hos kvinnor” med länk till projektets hemsida där information om studien finns. Kvinnor mellan 18 och 70 år som besväras av urininkontinens erbjuds att delta i forskningsstudien. De informeras om att de kommer att slumpas så att de antingen hamnar i en grupp som får skriftlig information om inkontinens och träningsprogram per post eller i en grupp som behandlas enligt KBT-principer via internet. Intresse för att delta i studien anmäls via e-post.

De kvinnor som valt att delta i studien får fylla i en webbenkät inklusive ett validerat screeninginstrument för att bestämma typ av inkontinens samt ett för inkontinens specifikt frågeformulär om livskvalitet, KQH-short form (King´s health questionnaire) 34 35.

De kvinnor som visar sig uppfylla inklusionskriterierna för studien (ren ansträngningsinkontinens i delstudie 1 och ren ansträngningsinkontinens eller blandinkontinens i delstudie 2), och som fortsatt vill medverka i studien, blir uppmanade att skriva ut ett formulär. Detta innehåller noggrann information om studiens uppläggning samt information om sekretess, avidentifiering och möjlighet att när som helst avsluta sitt deltagande, allt enligt etikprövningskommitténs tillstånd. Personnummer anges och formuläret skickas in med underskrift till projektledare.

Efter detta kommer deltagarna att telefonintervjuas av i studien deltagande uroterapeut. Syftet med intervjun är att säkerställa att inklusionskriterier är uppfyllda, att exklusionskriterier saknas, att kvinnan är välinformerad om studien, syftet och randomiseringsförfarandet. Information om hur man fyller i miktionslista, s. k. ”kissdagbok” ges även vid intervjun. Kvinnor som har läckage både i samband med ansträngning och i samband med trängningar (blandinkontinens) uppmanas kontrollera ett urinprov via Apotekets urinstickor eller på vårdcentral (delstudie 2). Tvåhundra kvinnor inkluderas i delstudie 1 (100 i interventionsgrupp, 100 i kontrollgrupp). Antalet som inkluderas i delstudie 2 beräknas utifrån resultat i delstudie 1.

Samtliga inkluderade får ett kodnummer. Kodnyckel med personnummer och kodnummer förvaras i låst skåp på Allmänmedicin, Umeå universitet, och endast projektledare har tillgång till kodnyckel. Underskrivna formulär från kvinnor som exkluderats förstörs.

Inklusionskriterier
Kvinnor 18-70 år med besvär av ofrivilligt urinläckage motiverade för utredning och egenbehandling där diagnos ansträngningsinkontinens (delstudie 1) eller ansträngningsinkontinens/blandinkontinens (delstudie 2) ställs utifrån validerat screeninginstrument för bestämning av inkontinenstyp. Deltagande förutsätter tillgång till dator med internet samt tillräckliga språkkunskaper för att kunna läsa och skriva på svenska.

Exklusionskriterier
Kvinnor som efter telefonintervju och utredning med anamnesformulär, miktionslista och eventuellt urinprov har symtom/fynd som kan tyda på allvarlig bakomliggande sjukdom eller urinvägsinfektion exkluderas och hänvisas till den ordinarie vården.

Följande symtom/fynd vid anamnes föranleder exklusion:
• trängningar som kommit under det senaste halvåret
• blod i urinen
• tidigare inkontinensoperation
• svårigheter att tömma blåsan
• olaga underlivsblödningar
• känd underlivscancer
• neurologisk sjukdom med påverkan på känsel i ben eller underliv
• pågående svår psykisk sjukdom
• samt enbart i studie 1 urinläckage i samband med trängningar

De kvinnor som inkluderas i studien kommer att randomiseras till en av två grupper, varav den ena är en behandlingsgrupp och den andra en aktiv kontrollgrupp som får en broschyr om inkontinens med träningsprogram skickad per post. Tidigare studie har visat en signifikant förbättring vid användande av en sådan informationsbroschyr (36).

Innan behandlingen inleds kommer samtliga deltagare i båda grupperna att få fylla i validerade formulär som utgör baslinjemått: inkontinensindex, VAS-skala besvärsgrad, FUSS (Female Urinary Symptom Score), ICIQ-FLUTS (Female Lower Urinary Tract Symptoms ), WHOs Health Score (Värlsdshälsoorganisationens globala hälsoindex). Miktionslistan som är gjord utgör även baslinjemått förutsatt att tiden mellan miktionslista och övriga formulär understiger en månad, annars görs ny.

Interventionsgrupp
Det internetbaserade behandlingsprogrammet är sammansatt av tio på varandra följande moduler som administreras med en veckas mellanrum. Varje modul innehåller information, uppföljning av veckoprogram, förklaring och syfte med nyintroducerade övningar (t ex olika steg i bäckenbottenträning eller blåsträning) samt instruktioner. Deltagare i interventionsgruppen erbjuds möjlighet att ställa frågor och reflektera genom kommunikation med behandlare via e-post. Bild- och filmmaterial tecknas av illustratör.
I delstudie 1 används ett program med inriktning på bäckenbottenträning och reflexion över ”undvikande-strategier”. Stimulans till att hitta alternativa strategier i stället för att undvika situationer där läckage uppstår.

I delstudie 2 (blandinkontinens) används både bäckenbottenträning och ett program för blåsträning inriktat på att med beteendeträning tänja intervallen mellan vattenkastningar, medvetandegöra, stimulera till alternativa strategier vid trängningar etc.

Den första modulen inleds med utbildning och information om terapin. Under behandlingsperioden på tre månader sker kommunikationen med e-post och all korrespondens arkiveras enligt journallagens riktlinjer. Utfallsmått fylls i efter avslutad behandling och kompletteras med telefonintervju med samtliga deltagare. Behandlare är två deltidsanställda uroterapeuter (Eva Källström, Göteborg + ytterligare en uroterapeut/ST-läkare/doktorand) samt läkare (Eva Samuelsson, Göran Umefjord samt en till två ST-läkare i allmänmedicin).

Kontrollgrupp
Får informationsbroschyr om inkontinens inklusive instruktioner i text och bild om hur bäckenbottenträning respektive blåsträning går till. Ej möjlighet att ställa e-postfrågor.

Utvärdering
1) Utvärdering efter tre månaders behandling med enkät, VAS-skala besvärsgrad, inkontinensindex, FUSS, KHQ-short form, Health Score, ICIQ-FLUTS samt miktionslista (medelmiktionsvolym, frekvens, maximal volym) under två dygn. Telefonintervju.

Resultat avseende inkontinensindex, FUSS, KHQ-short form, Health Score, ICIQ-FLUTS, VAS-skala besvärsgrad, upplevd förbättring/försämring, miktionslista (medelmiktionsvolym, frekvens, maximal volym) jämförs med kontrollgrupp. Kvalitativa metoder kan användas för bearbetning av ett urval av telefonintervjuer.

Hälsoekonomiska beräkningar görs utifrån tidsåtgång i studien jämfört med tidigare beräkningar vid behandling på mottagning.

2) Utvärdering ett år efter påbörjad behandling. Samma som vid tremånadersuppföljning men ej miktionslista. Behandlingsgrupp jämförs med kontrollgrupp enligt intention-to-treat.

3) Två-årsuppföljning. Enkät + uppgifter ang eventuell inkontinensoperation från nationellt operationsregister.

Etiska frågor
Flera studier har genomförts där KBT-behandlingar utförts via internet. Dessa egenadministrerade självhjälpsbehandlingar har bl.a. syftat till att öka tillgängligheten av behandling, höja kostnadseffektiviteten samt att nå ut till personer som inte söker traditionell hjälp (37). Några ”biverkningar” till internet-behandling har inte setts men metoden förutsätter att korrekt diagnos ställs och att patienterna följs upp.

Genom stor noggrannhet vid inklusionen av deltagare i aktuell inkontinensstudie minimeras risken för att deltagare med allvarlig bakomliggande sjukdom ska inkluderas. Om misstanke på bakomliggande åkomma uppstår under studien hänvisas deltagaren till sjukvården. Den detaljerade studieplanen med formulär kommer att gås igenom av professor Ian Milsom (gynekolog), Göteborg. Sjukgymnast och uroterapeut deltar som rådgivare i studien.

Deltagarna får ange sitt personnummer för att möjliggöra uppföljning. Data bearbetas i avidentifierad form. Programvaran i studien och metoden för databearbetning och kryptering har tidigare använts i flera studier med KBT via internet. Godkännade från etikprövningskommitté finns för studier med liknande upplägg (ångest, depression, tinnitus, erektil dysfunktion). Vår studie kommer att granskas av etikprövningskommittén vid Umeå universitet.

Powerberäkning
Vid en effektskillnad efter 3 månader i procentuell förbättring av inkontinensscore i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen på 15 % krävs 100 deltagare i vardera gruppen för power på 80 %. Vi förväntar en större effektskillnad än så utifrån resultat i andra inkontinensstudier, varför också ett bortfall kan tolereras.

Tidigare erfarenheter av internetbaserad KBT-behandling har visat på ett relativt stort bortfall. Telefonkontakt vid inklusion samt före slututvärdering har visat sig minska bortfallsproblematiken.

Litteratursökning
Litteratursökning har skett i Cochrane library, Medline och Cinahl med sökorden ”Urinary Incontinence”, ”Behavior Therapy”, ”Internet” och ”Self Care” i varierande kombinationer.

Genusperspektiv
Inkontinensbesvär är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män.

Kontakter och samarbete i detta projekt
Diskussioner har förts med professor Ian Milsom, Sahlgrenska universitetssjuhuset samt professor Steinar Hunskår, allmenmedisin, Bergens universitet ang specifika frågor i projektet. Upplägget av studien och modul-instruktioner har diskuterats med uroterapeut Eva Källström.

Vetenskaplig publicering och kunskapsförmedling utanför vetenskapsssamhället
Fyra artiklar planeras för publicering i internationell referee-bedömd tidskrift (kvantitativa data), eventuellt även en artikel utifrån kvalitativa data. Doktorand i projektet kommer troligen att rekryteras från ST-projekt hösten 2008 (uppsatser under specialisttjänstgöring allmänmedicin) alternativt uroterapeut.

Resultatet från studien kommer att publiceras på Sjukvårdsrådgivningen.se:s hemsida -förhoppningsvis kan studien ligga till grund för en förenklad och kostnadseffektiv utredning och behandling av urininkontinens hos kvinnor tillgänglig för alla. Pressrelease om resultat.

Kostnadsplan och finansiering
Löner ink sociala avgifter: 1 759 380

E.S. : Projektledare, ansvarig för studieupplägg, utvärdering av inkontinensdata, interventionens effekt jämfört med kontrollgruppens. Svarar på e-postfrågor. Medicinskt ansvarig.
G.U.: Ansvarig för utvärdering av inställning till internetbehandling, grad av acceptans, demografi etc. Svarar på e-postfrågor.
P.C.: Ansvarig för modifiering av KBT-programvara för studiens behov, primär datalagring samt bistånd vad gäller upplägg av KBT-behandlingen.
G.A.: Rådgivare vad gäller upplägg av KBT-behandlingen.
Två uroterapeuter anställs för telefonintervjuer och svar på e-postfrågor under inklusionstid och behandlingstid delstudie 1 och 2. En av dessa möjligen doktorand, ytterligare medel för doktorandtjänst sökes då från annat håll.

Övrigt
371 000 kr

Förvaltningspåslag: 35%.
615 783

Summa: 2 746 163

Andra bidragsgivare
Projektet är nystartat och ännu har ej bidrag från andra anslagsgivare sökts.

Tidplan och utvärdering
1) Höst 2008: Handledning av projekt med anknytning till det vi söker medel för startas som vetenskapligt arbete under grundutbildning för läkare Umeå universitet, ST-arbeten inom allmänmedicin, uroterapiutbildning och/eller psykologutbildning.
2) Januari - februari 2009: Moduler författas, bild- och filmmaterial sammanställs, teknik, behandlare utbildas. Testomgång.
3) Mars 2009: Annons med länk till sjukvårdsrådgivningens hemsida om studie. Anmälan till studien. Screeningformulär fylls i. Telefonintervjuer.
4) Mars - juni 2009: Första urvalet. Telefonintervjuer.
5) Mars - november 2009: Inklusion och randomisering till studie 1 kontinuerligt. Besked till deltagare om KBT-grupp, broschyrgrupp eller exklusion. Koder och krypterade e-postadresser delas ut. Baslinjemått.
6) Mars 2009 – februari 2010: Behandling tremånadersperiod.
7) Juni 2009 - februari 2010: Uppföljningsintervjuer per telefon inför Slutmått.
8) Mars 2010 - december 2010: Sammanställning av data delstudie 1. Definitiv utformning av delstudie 2.
9) Januari - februari 2011: Presentation av data delstudie 1. Anmälan till delstudie 2.
10) Februari - april 2011: Första urvalet delstudie 2, miktionslista, enkäter. Telefonintervjuer. Uppföljning ett år delstudie 1.
11) Februari - oktober 2011: Inklusion och randomisering till studie 2 kontinuerligt. Baslinjemått.
12) Februari 2011 - januari 2012: Behandling tre-månaders delstudie 2.
13) Maj 2011- april 2012: Uppföljningsintervjuer inför studieavslut. Slutmått. Start 1- årsuppföljning delstudie 2, två-årsuppföljning delstudie 1.
14) Maj 2012 - december 2012: Sammanställning och presentation av av data delstudie 2.


Förklaringar
Miktionslista: Under två dygn skrivs tidpunkten upp för varje toalettbesök, mängden urin mäts vid varje toalettbesök, trängningar och eventuellt läckage anges.

Inkontinensindex: Validerat index baserat på hur ofta och hur mycket man läcker. Anamnestiska uppgifter.

KQH: King´s Health Questionnaire. Finns I en kort variant validerad för inkontinens, konditionsspecifik livskvalitet.

FUSS: Female Urinary Symptom Score. Utvecklat från IPSS - International Prostatic Symptom Score. Innehåller en specifik livskvalitetsfråga som har mycket god reliabilitet.

ICIQ-FLUTS: Female Lower Urinary Tract Symptoms. Symptom och påverkan på livskvalitet, används i forskning och klinisk praxis utvecklat både för primär- och sekundärvård. Validerat instrument utvecklat både för utvärdering av olika behandlingar och för epidemiologiska studier.

Health Score enl WHO: Skala 0-100 där 100 är bästa tänkbara upplevda hälsa. Stort globalt jämförelsematerial för de flesta åkommor och sjukdomar.



Referenser

1. Urinary incontinence: The management of urinary incontinence in women. In: NICE, editor. Nice clinical guidelines. London, 2006.
2. Samuelsson E, Mansson L, Milsom I. Incontinence aids in Sweden: users and costs. BJU Int 2001;88(9):893-8.
3. Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S. Help-seeking and associated factors in female urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT Study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. Scand J Prim Health Care 2002;20(2):102-7.
4. Samuelsson E, Victor A, Tibblin G. A population study of urinary incontinence and nocturia among women aged 20-59 years. Prevalence, well-being and wish for treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(1):74-80.
5. O'Brien J, Austin M, Sethi P, O'Boyle P. Urinary incontinence: prevalence, need for treatment, and effectiveness of intervention by nurse. Bmj 1991;303(6813):1308-12.
6. Harrison GL, Memel DS. Urinary incontinence in women: its prevalence and its management in a health promotion clinic. Br J Gen Pract 1994;44(381):149-52.
7. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, Riphagen F. Urinary incontinence in women from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;43(3):229-34.
8. Horrocks S, Somerset M, Stoddart H, Peters TJ. What prevents older people from seeking treatment for urinary incontinence? A qualitative exploration of barriers to the use of community continence services. Fam Pract 2004;21(6):689-96.
9. Behandling av urininkontinens. In: utvärdering SSbfm, editor, 2000.
10. Brown JS, Bradley CS, Subak LL, Richter HE, Kraus SR, Brubaker L, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144(10):715-23.
11. Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, et al. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technol Assess 2006;10(6):1-132, iii-iv.
12. Hay-Smith EJ, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2006(1):CD005654.
13. Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004(1):CD001308.
14. Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, Wilt TJ. Systematic Review: Randomized, Controlled Trials of Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Women. Ann Intern Med 2008.
15. Berghmans LC, Hendriks HJ, Bo K, Hay-Smith EJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol 1998;82(2):181-91.
16. Findahl O. Svenskarna och Internet 2007. Hudiksvall: World Internet Institute, 2007.
17. Umefjord G, Sandstrom H, Malker H, Petersson G. Medical text-based consultations on the Internet: A 4-year study. Int J Med Inform 2008;77(2):114-21.
18. McCrone P, Knapp M, Proudfoot J, Ryden C, Cavanagh K, Shapiro DA, et al. Cost-effectiveness of computerised cognitive-behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;185:55-62.
19. Devineni T, Blanchard EB. A randomized controlled trial of an internet-based treatment for chronic headache. Behav Res Ther 2005;43(3):277-92.
20. Cuijpers P, van Straten A, Andersson G. Internet-administered cognitive behavior therapy for health problems: a systematic review. J Behav Med 2007.
21. Ont i ryggen, ont i nacken (vol. 1 & 2). Stockholm: SBU 2000.
22. Behandling av alkohol och narkotikaproblem. Stockholm: SBU 2001.
23. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: SBU 2004.
24. Måttligt förhöjt blodtryck - en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU 2004 (reviderad 2007).
25. Behandling av ångestsyndrom. Stockholm: SBU 2005.
26. Metoder för behandling av långvarig smärta. Stockholm: SBU 2006.
27. Greist JH, Marks IM, Baer L, Kobak KA, Wenzel KW, Hirsch MJ, et al. Behavior therapy for obsessive-compulsive disorder guided by a computer or by a clinician compared with relaxation as a control. J Clin Psychiatry 2002;63(2):138-45.
28. Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007;37(3):319-28.
29. Carlbring P, Gunnarsdottir M, Hedensjo L, Andersson G, Ekselius L, Furmark T. Treatment of social phobia: randomised trial of internet-delivered cognitive-behavioural therapy with telephone support. Br J Psychiatry 2007;190:123-8.
30. Andersson G, Stromgren T, Strom L, Lyttkens L. Randomized controlled trial of internet-based cognitive behavior therapy for distress associated with tinnitus. Psychosom Med 2002;64(5):810-6.
31. Brattberg G. Internet-based rehabilitation for individuals with chronic pain and burnout II: a long-term follow-up. Int J Rehabil Res 2007;30(3):231-4.
32. Heading K, Kirkby KC, Martin F, Daniels BA, Gilroy LJ, Menzies RG. Controlled comparison of single-session treatments for spider phobia: Live graded exposure alone versus computer-aided vicarious exposure. Behaviour Change 2001;18(2):103-113.
33. Carlbring P, Nilsson-Ihrfelt E, Waara J, Kollenstam C, Buhrman M, Kaldo V, et al. Treatment of panic disorder: live therapy vs. self-help via the Internet. Behav Res Ther 2005;43(10):1321-33.
34. Homma Y, Uemura S. Use of the short form of King's Health Questionnaire to measure quality of life in patients with an overactive bladder. BJU Int 2004;93(7):1009-13.
35. Uemura S, Homma Y. Reliability and validity of King's Health Questionnaire in patients with symptoms of overactive bladder with urge incontinence in Japan. Neurourol Urodyn 2004;23(2):94-100.
36. Wagg AR, Barron D, Kirby M, Stott D, Corlett K. A randomised partially controlled trial to assess the impact of self-help vs. structured help from a continence nurse specialist in women with undiagnosed urinary problems in primary care. Int J Clin Pract 2007;61(11):1863-73.
37. Andersson G, Carlbring P. Internet and cognitive behaviour therapy: new opportunities for treatment and assessment. Cogn Behav Ther 2003;32(3):97-9.