VIPVIZA

Projektbeskrivning

VIPVIZA:s övergripande syfte är att bidra till bättre primärprevention av hjärtkärlsjukdom genom att, utöver konventionell riskfaktorbaserad prevention, informera om underliggande subklinisk ateroskleros med bild och grafik baserat på ultraljudsundersökning av halskärlen. Ultraljudsrapporten ges till både studiedeltagaren och hens primärvårdsläkare med syftet att förbättra bådas bedömning av deltagarens risk för hjärtkärlsjukdom och öka läkarnas efterlevnad av preventionsriktlinjer och individens motivation att genomföra rekommenderade förebyggande levnadsvaneförändring och läkemedelsbehandling.

Specifika mål

1. Beräkna förekomsten av subklinisk ateroskleros hos män och kvinnor genom identifiering av aterosklerotiska plack och mätning av halskärlens intima-media tjocklek (CIMT), och relatera plack och CIMT till kliniska riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och till risken för hjärtkärlsjukdom beräknat med SCORE och Framingham risk score.

2. Kartlägga hur ultraljudsinformationen påverkar läkarnas följsamhet till kliniska riktlinjer om prevention och på individernas livskvalitet, förebyggande åtgärder, riskfaktorkontroll och utvecklingen av ateroskleros efter tre och sex år samt på insjuknanden och dödsfall i hjärtkärlsjukdom inom loppet av minst 10 år.

3. Utvärdera hur individernas sociala, psykologiska och kognitiva egenskaper relaterar till grad av ateroskleros och risk för hjärtkärlsjukdom vid baslinjen och progressionen av dessa under uppföljningstiden.

4. Undersöka sambandet mellan å ena sidan biomarkörer, analyserade på frysta blodprover, och, å andra sidan,  plack och CIMT vid baslinjen, förändringar över tid av kliniska riskfaktorer, levnadsvanor och graden av ateroskleros.

Forskningsområdet − Prevention av hjärtkärlsjukdom

Primärprevention av hjärtkärlsjukdom misslyckas ofta på grund av bristande följsamhet både inom sjukvården och av patienter till evidensbaserade kliniska riktlinjer om förebyggande åtgärder med mer hälsofrämjande levnadsvanor och farmakologisk behandling. Bidragande till detta är hur sjukvården informerar om risken för hjärtkärlsjukdom och att patienterna inte har rätt uppfattning om sin risk. Riskbudskapet kommuniceras ofta verbalt eller numerisk som en procentuell risk. Potentiellt effektivare visuella verktyg används sällan. För den kliniska bedömningen används huvudsakligen SCORE2 (the European Systematic Coronary Risk Evaluation) eller FRS (Framingham Risk Score). Evidens för att användning av dem, som bas för preventionsåtgärder, leder till minskad the hjärtkärlsjukdom är emellertid knapphändig. De fokuserar på högriskindivider trots att 60-70% av alla hjärtkärl-händelser inträffar i den stora befolkningsgrupp som har låg/måttlig risk för hjärtkärlsjukdom. De kan även vara för abstrakta för att leda till korrekt riskuppfattning och motivera till preventiva åtgärder. Enbart information leder sällan till rationell beteendeförändring.

I tillägg till nuvarande praxis inom hjärtkärlprevention, som baseras på indirekta riskfaktorer och bedömning av absolut risk, utvärderar VIPVIZA hur visuell information om den aktuella underliggande sjukdomsprocessen, den aterosklerotiska sjukdomen, innan den gett kliniska symptom inverkar på preventionen. Tanken är att detta ger bättre bedömningen av, kommunikationen om och förståelsen av risken, och som en följd högre motivation till preventionsåtgärder. Den aterosklerotiska sjukdomen kartläggs med ultraljudsundersökning av artärerna på halsen genom mätning av intima-media-tjocklek (CIMT, Carotis Intima-Media thickness) och bedömning av befintliga aterosklerotiska plack.

Studiedesign, forskningsmiljö och studiepopulation

Studien är en pragmatisk randomiserad öppen kontrollerad studie med blindade utvärderare (PROBE) med single-arm crosssover vid tre-årsuppföljningen. Den är registrerad vid https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01849575, där det detaljerade studieprotokollet finns. VIPVIZA är integrerad i som ett tillägg till Västerbottens Hälsoundersökningar. Individer (Västerbotten Intervention Programme, VIP) som hade minst en klinisk riskfaktor för hjärtkärlsjukdom då de deltog i VIP bjöds in till VIPVIZA (N=4177) och av dess inkluderades 3532 deltagare i VIPVIZA. Vid första besöket under perioden april 2013−juni 2016 genomfördes den första ultraljudsundersökningen av karotisartärerna på halsen. Deltagarna fördelades, baserat på en data-genererad slumplista, till två lika stora grupper (interventions- och kontrollgrupp). Ultraljudsundersökningarna inom VIPVIZA utfördes vid baslinjen och även vid uppföljningen efter tre år på sjukhusen i de tre städerna (Umeå, Skellefteå och Lycksele) samt för deltagare boende på stort avstånd från städerna på deras lokala hälsocentral. Undersökning av riskfaktorer vid uppföljning efter ett och tre år genomfördes för deltagare bosatta i och omkring Umeå vid Kliniskt Forskningscentrum, Norrlands Universitetssjukhus, och före deltagare i övriga länet vid deras respektive hälsocentral. Resultatet av dessa riskfaktormätningar skickades ut till alla studiedeltagare samt till respektive hälsocentral. Undersökningarna vid uppföljningen efter 6.5 år sker med samma metodik och rutiner. De påbörjades december 2012 och beräknas vara slutförda februari 2023. Studien fortgår enligt planen. Förebyggande åtgärder genomförs i samarbete mellan deltagaren och hens hälsocentral enligt gällande kliniska riktlinjer för prevention av hjärtkärlsjukdom, helt utan deltagande av forskartemat i studien.

Intervention

Illustration av ultraljudsresultat inom VIPVIZA-studien

Bild

Information om ultraljudsresultatet med grafik och bild skickades 1-2 veckor efter ultraljudsundersökningen av halsens artärer till alla deltagare i interventionsgruppen och deras läkare i primärvården. Graden av åderförkalkning presenterades som vaskulär ålder med en visare från grönt, över gult och orange, till rött. Detta illustrerade individens biologiska ålder i jämförelse med hens kronologiska ålder. För varje sida visade en röd eller grön cirkel om förekomst av plack påvisats eller ej. Individens ultraljudsbilder visades med en stiliserad bild. Kort skriftlig information om att åderförkalkning är en dynamisk process som individen själv kan påverka genom hälsofrämjande levnadsvanor och förebyggande läkemedelsbehandling ingick också, samt en tolkning av resultaten och allmänna råd om  hjärtkärlprevention. Efter ytterligare 2-4 veckor fick deltagarna ett uppföljande telefonsamtal med en forskningssjuksköterska och syftet var att ge ytterligare information och förtydligande om ultraljudsresultatet, samt att fånga upp och motverka eventuell oro.

Samma information om ultraljudsresultatet skickades till deltagarna även efter 6 månader. Det skickas ingen information om ultraljudsresultatet till deltagarna i kontrollgruppen och deras läkare, och den fanns inte heller tillgänglig inom hälso- och sjukvården.

Efter ultraljudsundersökningen 3 år efter baslinjen skickades ultraljudsresultatet och den övriga skriftliga informationen till alla studiedeltagare och deras läkare i primärvården. Således genomfördes en single-arm cross-over där interventionen gavs för andra gången, tre år efter baslinjen, till interventionsgruppen och för första gången till kontrollgruppen  

Samma undersökningar och rutiner genomfördes vid uppföljningen efter 6.5-år. Interventionen gavs således till interventionsgruppen för tredje gången och till kontrollgruppen för andra gången.

Tidsplan

Baslinje: April 2013-Juni 2016.

Uppföljning efter 1 år: Maj 2014-Nov 2017.

Uppföljning efter 3 år: Aug 2916-Juni 2019.

Uppföljning efter 6,5 år: Dec 2019 Feb 2023.

Hårda utfall efter 10 år: Begärs från register tidigast 2027 med anledning av känd fördröjning av uppdatering av registren (Total mortalitet och dödsfall i hjärtkärlsjukdom, vårdtillfällen orsakade av hjärtkärlsjukdom och revaskulariserande ingrepp).

Datainsamling

Kliniska riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom: Mättes vid baslinjen inom VIP, därefter vid 1-, 3- och 6.5-årsuppföljningarna (blodtryck, lipidstatus, blodsocker (vid baslinjen OGTT), BMI och midjemått.

Enkäter: VIP-enkäten omfattar hälsa, socioekonomisk situation, livskvalitet (RAND 36), levnadsvanor (Fysisk aktivitet, tobaksvanor, alkoholkonsumtion, kostvanor), arbetsförhållanden, socialt stöd och nätverk. Validerade psykometriska enkäter vid baslinje, 3- och 6.5-årsuppföljningen inkluderade hälsolittteracitet, copingstrategier, optimism/pessimism, HADS (depression och ångest), självskattad risk för hjärtkärlsjukdom och avseende möjlighet att själv påverka denna risk. Uppfattningar om förebyggande medicinering, enkäter om kostvanor och attityder till levnadsvanor tillkom vid 3-årsuppföljningen, liksom frågor om hur ultraljudsinformationen uppfattats samt om emotionella och kognitiva reaktioner på den. Enkäter om stress, personlighet och attityder till levnadsvanor tillkom vid 6.5-årsuppföljningen.

Accelerometri, objektiv mätning av fysisk aktivitet, och mätning av muskelstyrka i handgreppet, samt Tandhälsa, genom enkätfrågor och information från deltagarnas tandläkarjournaler, lades även till vid 6.5-årsuppföljningen.

Ultraljudsundersökning av halsens artärer: utförs vid baslinjen och efter 3 och 6.5 år enligt ett standardiserat undersökningsprotokoll.

Intervjuer: av deltagare genomfördes efter första och andra ultraljudsundersökningarna och med läkare i primärvården mellan baslinjen och uppföljningen efter 3 år.

Blodprover sparade i medicinsk biobank: Utfördes i baslinjen inom VIP och vid uppföljningarna efter 3 och 6.5 år bland deltagare bosatta i Umeå för senare analyser av biomarkörer.

Registerdata: Data från VIP-undersökningen vid baslinjen, förskrivning av läkemedel för hjärtkärlprevention, besök, och riskfaktormätningar  under uppföljningstiden från Region Västerbottens journalsystem.

Uttag av läkemedel för hjärtkärlprevention från Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.

Testresultat från mönstringen vid 18.19 års ålder från Krigsarkivet, Riksarkivet.

Utbildningsnivå och disponibel inkomst vid tiden för inklusion i VIPVIZA från Statistiska Centralbyrån.

Luftburna föroreningar från Sveriges Meteorologiska och Hydrologiska institut.

Vårdtillfällen och revaskulerande ingrepp samt dödsfall från Vård- respektive Dödsorsaksregistren, Socialstyrelsen (efter uppföljning i 10 år).

Databas och hantering av data

VIPVIZA har en separat databas som endast projektets databas manager har tillgång till. Projektets aktiva forskare har tillgång till en digital dataportal som innehåller information om variabler och metadata, samt ett digitalt system för ansökningar om data och styrgruppens hantering av ansökningarna. Data lämnas ut till forskare endast efter beslut av styrgruppen och endast avpersonifierade (personnummer ersatta av en kod och endast databas-manager har tillgång till kodnyckeln) data lämnas ut.

För ytterligare information kontakta projektets PI Ulf Näslund ulf.naslund@umu.se.

VIPVIZA har en post hos Svensk Nationell Datatjänst www.https//snd.gu.se/sv/catalogue/search/VIPVIZA

Akronym VIPVIZA

VIsualiZation of asymptomatic Atherisclerotic disease for optimum cardiovascular prevention – a pragmatic randomized controlled trial nested in Västerbotten Intervention Program. Med VIP placerad först i akronymen markeras att projektet genomförs integrerat i Västerbottens Hälsoundersökningar (eng. Västerbotten Intervention Program, VIP).

Publikationer till och med november 2024

1. Vanoli D, Lindqvist P, Wiklund U, Henein M, Näslund U. Fully automated on-screen carotid intima-media thickness measurement: a screening tool for subclinical atherosclerosis. J Clin Ultrasound 2013;41:333-9. https://doi.org/10.1002/jcu.22041

2. Vanoli D, Wiklund U, Lindqvist P, Henein M, Näslund U. Successful novice´s training in obtaining accurate assessment of carotid IMT using an automated ultrasound system. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:637-42. https://doi.org/10.1093/ehjci/jet254

3. Nyman E, Lindqvist P, Näslund U, Grönlund C. Risk marker variability in subclinical carotid plaques based on ultrasound are influenced by cardiac phase, echogenicity and size. Ultrasound Med Biol 2018;44:1742-50. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2018.03.013

4. Näslund U, Nawi N, Lundgren A, Fhärm E, Grönlund C, Johansson H, Lindahl B, Lindahl B, Lindvall K, Nilsson SK, Nordin M, Nordin S, Nyman E, Rocklöv J, Vanoli D, Wennberg P, Weinehall L, Wester P, Norberg M, for the VIPVIZA trial group. Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA)– a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. Lancet, Published online December 3, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32818-6 – Lancet 2019;393:133-42. Erratum Lancet June 5 2019;393(10189):2394. 

5. Näslund U, Ng N, Wennberg P, Norberg M. Patient-doctor engagement in cardiovascular prevention – Authors' reply. Lancet 2019 Aug 24;394(10199):e27. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31335-2. PMID:31448748

6. Näslund U, Lundgren A, Vanoli D, Norberg M. Is intima-media thickness a predictor for cardiovascular risk? – Authors' reply. Lancet. 2019 Aug 3;394(10196):381. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30343-5. PMID:31379329

7. Lindahl B, Nordin S, Nordin M, Johansson H, Lindvall K, Vanoli D, Ng N, Näslund U, Norberg M, Schulz P. Health literacy is independently associated with carotid atherosclerotic plaque and cardiovascular risk. Eur J Prev Card 2020;27:209-15, published on-line 2019 Oct 15 https://doi.org/10.1177/2047487319882821

8. Nyman E, Näslund U, Grönlund C. Inter-sonographer reproducibility of carotid ultrasound plaque detection using Mannheim consensus in subclinical atherosclerosis. Clin Physiol Funct Imaging 2020;40:46-51 https://doi.org/10.1111/cpf.12602

9. Bengtsson A, Norberg M, Ng N, Wester P, Carlberg B, Grönlund C, Hultdin J, Lindahl B, Lindahl B, Nordin S, Nyman E, Wennberg P, Näslund U for the VIPVIZA trial group. The beneficial effect over three years by pictorial information to patients and their physician about subclinical atherosclerosis and cardiovascular risk: Results from the VIPVIZA clinical trial. Am J Prev Card 2021 https://doi.org/10.1016/j.ajpc.2021.100199

10. Bengtsson A, Lindvall K, Norberg M, Fharm E. Increased knowledge makes a difference! - general practitioners' experiences of pictorial information about subclinical atherosclerosis for primary prevention: an interview study from the VIPVIZA trial. Scand J Prim Health Care 2021:1-8.
https://doi.org/10.1080/02813432.2021.1882083

11. Sjölander M, Carlberg B, Norberg M, Näslund U, Ng N. Prescription of lipid-lowering and antihypertensive drugs following pictorial information about subclinical atherosclerosis. A randomised controlled study. JAMA Network Open 2021;4(8):e2121683. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34410393/

12. Schulz P, Lindahl B, Hartung U, Näslund U, Norberg M, Nordin S. The Right Pick: Does a Self-assessment Measurement Tool Correctly Identify Health Care Consumers with Inadequate Health Literacy? Patient Educ Couns. 2021 Jul 29:S0738-3991(21)00505-X.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073839912100505X                         

13. Kovrov O*, Landfors F*, Saar-Kovrov V, Naslund U, Olivecrona G. Lipoprotein size is a main determinant for the rate of hydrolysis by exogenous LPL in human plasma. J Lipid Res 2022;63:100144
https://doi.org/10.1016/j.jlr.2021.100144 * shared first authorship     

14. Holmberg H, Sjölander M, Glader E-L, Näslund U, Carlberg C, Själander A. Time to initiation of lipid-lowering drugs for subclinical atherosclerosis. Sub study of VIPVIZA randomized controlled trial, with single arm cross-over. European Heart Journal Open 2022; 00:1-6. https://doi.org/10.1093/ehjopen/oeac003

15. Sommar JN, Norberg M, Gronlund C, Segersson D, Naslund U, Forsberg B. Long-term exposure to particulate air pollution and presence and progression of carotid artery plaques - A northern Sweden VIPVIZA cohort study. Environmental research 2022:113061. https://doi.org/10.1016/j.envres.2022.113061

16. Rohlen R, Jiang B, Nyman E, Wester P, Näslund U, Grönlund C. Inter-frame echo intensity variation of subregions and whole plaque in 2-D carotid ultrasonography – Simulations and in-vivo observations. J Ultrasound in Medicine 2022 Oct 20 http://doi.org/10.1002/jum.16114

17. Nyman E, Liv P, Wester P, Naslund U, Gronlund C. Carotid wall echogenicity at baseline associates with accelerated vascular aging in a middle-aged population. The international journal of cardiovascular imaging 2023. https://doi.org/10.1007/s10554-022-02760-3

18. Nyman E, Gronlund C, Vanoli D et al. Reduced progression of carotid intima media thickness by personalised pictorial presentation of subclinical atherosclerosis in VIPVIZA-A randomised controlled trial. Clin Physiol Funct Imaging 2023. https://doi.org/10.1111/cpf.12811

19. Andersson EM, Johansson H, Nordin S, Lindvall K. Cognitive and emotional reactions to pictorial-based risk communication on subclinical atherosclerosis: a qualitative study within the VIPVIZA trial. Scand J Prim Health Care 2023:1-12. https://doi.org/10.1080/02813432.2023.2178850

20. Näslund U, Norberg M, Wennberg P. The TANSNIP-PESA trial is not the end of the story. Eur Heart J 2023. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad135

21. Fortuin-de Smidt M, Bergman F, Gronlund C et al. Early adulthood exercise capacity, but not muscle strength, associates with subclinical atherosclerosis 40 years later in Swedish men. Eur J Prev Cardiol 2023;30:407-415. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwad007

22. Ali H, Näslund U, Nyman E, Grönlund C. Translation of atherosclerotic disease features onto healthy carotid ultrasound images using domain-to-domain translation. Biomedical Signal Processing & Control 2023. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1746809423003191

23. Bengtsson A, Nyman E, Grönlund C, Wester P, Näslund U, Fhärm E, Norberg M. Multi-view carotid ultrasound is stronger associated with cardiovascular risk factors than presence of plaque or single carotid intima media thickness measurements in subclinical atherosclerosis. International Journal of Cardiovascular Imaging. https://doi.org/10.1007/s10554-023-02868-0

24. Nordin S, Braf I, Vallström C, Lindahl B, Nyman E, Näslund U, Norberg M. Associations between emotional support and cardiovascular risk factors and subclinical atherosclerosis in middle-age. Psychology & Health https://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-217344

25. Dante Salvador Jr*, Per Liv*, Margereta Norberg, Aurélie Pahud de Mortanges, Hugo Saner, Marija Glisic, Rachel Nicholl, Taulant Muka, Arjola Bano#, Ulf Näslund#. Changes in fasting plasma glucose and subclinical atherosclerosis: a cohort study from VIPVIZA trial. Atherosclerosis https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2023.117326

26. Andersson EM, Liv P, Nordin S, Näslund U, Lindvall K. Does a multi-component intervention including pictorial risk communication about subclinical atherosclerosis improve perceptions of cardiovascular disease risk without deteriorating efficacy beliefs? Social Science and Medicine 2023
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953623008870

27. Andersson EM, Lindvall K, Wennberg P, Johansson H, Nordin S. From risk communication about asymptomatic atherosclerosis to cognitive and emotional reactions and lifestyle modification. BMC Psychology 2024. https://doi.org/10.1186/s40359-023-01467-x

28. Holmberg H, Glader EL, Näslund U, Carlberg B, Sönnerstam E, Norberg M, Själander A. Improved adherence to statin treatment and differences in results between men and women after pictorial risk communication—a sub-study of the VIPVIZA RCT. European Journal of Clinical Pharmacology 2024. https://doi.org/10.1007/s00228-024-03694-6 

29. Mickelsson M, Ekblom K, Stefansson K, Liv P, Nyman E, Själander A, Näslund U, Hultdin J. ABO Blood Groups, RhD Factor and Their Association with Subclinical Atherosclerosis Assessed by Carotid
Ultrasonography. Journal of Clinical Medicine 2024. https://doi.org/10.3390/jcm13051333