Forskningsprojekt Projektet undersöker komplexa ojämlikheter, det vill säga ojämlikheter som definierats utifrån kombinationer av minst två bakgrundsfaktorer. Förhoppningen är att bidra med en nyanserad bild av ojämlikheter i psykisk hälsa för ett bättre beslutsfattande.
Projektet har fem delprojekt som består av litteraturöversikter, kvantitativa analyser av data från den nationella folkhälsoenkäten och en kvalitativ studie. Projektet utforskar bland annat olika sätt att applicera intersektionalitetsteori i forskning om komplexa ojämlikheter. Resultaten utgör ett bidrag till den kunskapssammanställning om bestämningsfaktorer för ojämlikhet i psykisk ohälsa som Folkhälsomyndigheten ska återrapportera till regeringen oktober 2018.
Folkhälsomyndigheten, 2016-2018: 2 050 000 kr
Folkhälsan i Sverige är inte jämlikt fördelad i befolkningen. Motiven till att fokusera på den ojämlika psykiska hälsan är att den medför skillnader i välbefinnande och lidande, men också att den leder till skillnader i andra aspekter av hälsa och livsvillkor. Vi vet att psykisk ohälsa utgör en betydande del av den svenska sjukdomsbördan, vilket kan illustreras med att enbart sjukdomar med huvuddiagnosen depression placeras på sjunde plats mätt i DALYs. Däremot saknas fortfarande mycket kunskap om hur stora skillnaderna är mellan olika grupper när det gäller olika aspekter av psykisk hälsa, och vad dessa i så fall beror på.
Regeringen har därför uppdragit åt Folkhälsomyndigheten att sammanställa kunskap om bestämningsfaktorer för jämlik psykisk hälsa. De övergripande frågeställningar som har utkristalliserats handlar om att beskriva och förstå skillnader, att undersöka interaktion, mekanismer och konsekvenser, samt att förstå resultaten i perspektiv av genus, intersektionalitet och livsförlopp.
Vidare har följande initiala tolkningar gjorts: begreppet bestämningsfaktor delas in i strukturella, socioekonomiska, diskrimineringsgrundande, och intermediära; begreppet psykisk hälsa kan avse positiv psykisk hälsa, psykiska besvär, samt psykisk sjukdom; och begreppet jämlikhet förstås som ”systematiska skillnader i hälsa som bedöms vara åtgärdbara genom rimliga åtgärder”.
Genomgående vetenskaplig utgångspunkt är att kunskap inom området kräver en kombination av teoretisk förståelse och empiriska resultat, både kvantitativ och kvalitativ forskning, samt såväl synteser av litteratur som analyser av eget/andras material. Kunskapssammanställningen ska tas fram i samverkan och samarbete med externa samordnare, forskare, och experter. Och resultaten ska användas för att sprida kunskap om centrala faktorer för en mer jämlik psykisk hälsa, samt bedöma behov av forskning och fortsatt kunskapssyntes.
Denna projektplan beskriver ett av flera bidrag till den sammanställning av kunskap som ska överlämnas till regeringen den 1 oktober 2018. Innehållet i projektplanen, här benämnt ”uppdraget”, har tagits fram i samarbete mellan Umeå Universitet och Folkhälsomyndigheten. För information om det reglerade innehållet i uppdragsforskningen hänvisas till separat Överenskommelse.
Uppdraget syftar till att beskriva och förstå ”komplex ojämlikhet i psykisk hälsa”. Begreppet komplex ojämlikhet avser här skillnader som beaktar kombinationen av två eller fler indelningsgrunder, vilket skiljer det från enkel ojämlikhet som enbart beaktar en indelningsgrund. Det grundläggande motivet för uppdraget är därmed att separata analyser av en viss bestämningsfaktor bör kompletteras med analyser av olika konfigurationer av bestämningsfaktorer för ett mer informerat beslutsfattande.
Teoretiska utgångspunkter
De förutsättningar och faktorer som bidrar till ojämlikheter i hälsa har benämnts bestämningsfaktorer. Dessa är av olika slag och verkar på både makro– meso– och mikronivå (samhälle, grupp och individ). De kan också delas in efter karaktär: biologiska, sociala, psykologiska, ekonomiska, politiska etc. Många av dessa bestämningsfaktorer är sammanlänkade genom komplexa interaktioner. Det är därför svårt att bestämma vilka faktorer, eller kombinationer av faktorer, som bidrar till ojämlikhet i psykisk hälsa och att dessutom förklara hur.
Relationen mellan en viss bestämningsfaktor och ojämlikhet är inte i sig given – huruvida det finns ett samband eller inte beror på sammanhang. I vissa kontexter har t.ex. kön visat sig vara en framträdande bestämningsfaktor och i andra fall etnisk tillhörighet.
Ett sätt att närma sig frågor om komplex ojämlikhet i hälsa är genom så kallad intersektionalitetsanalys. Begreppet intersektionalitet, som utvecklades av juridikforskaren Kimberlé Crenshaw, har fått mer och mer uppmärksamhet inom folkhälsovetenskapen under senare år. Intresset grundar sig i den ovan nämnda insikten om att olika former av ojämlikheter i ohälsa – exempelvis avseende inkomst, kön och etnicitet - inte är isolerade utan sammanvävda fenomen, som samverkar för att skapa befolkningsmönster i hälsa och ohälsa.
En intersektionalitetsteori för folkhälsovetenskap kan därför erbjuda ett teoretiskt ramverk för att undersöka och förstå dylika komplexa ojämlikheter i hälsa.
Som ett led i att skapa en sammanhållen teori och metodologi i folkhälsovetenskaplig intersektionalitetsforskning har det betonats att det är viktigt att särskilja sociala positioner å ena sidan från sociala processer å andra sidan, och idealt belysa båda fenomenen i forskningen. Med sociala positioner avses här positioner som uppstår i skärningspunkter av komplexa sociala ojämlikheter – intersektioner – av två eller fler indelningsgrunder eller maktdimensioner, där varje position inbegriper en potential för privilegium, förtryck och marginalisering; exempelvis positionen homosexuell kvinna med låg inkomst, eller lågutbildad man av etnisk minoritet. Sociala processer betecknar istället de underliggande mekanismer som skapar, upprätthåller eller motverkar ojämlikheterna i hälsa mellan de sociala positionerna.
För att förstå och förklara hur en viss kombination av bestämningsfaktorer (social position) leder till (social process) ett visst utfall av (ojämlik) psykisk hälsa kan det vara värdefullt att beakta och integrera ytterligare teorier som berör specifika former av sociala ojämlikheter i hälsa.
Mackenbach har exempelvis sammanfattat nio teorier som skulle kunna förklara ojämlikheter i hälsa såsom skillnader i materiella resurser, psykosociala mekanismer, kulturellt kapital, personliga egenskaper osv. För att förstå ojämställdhet i psykisk hälsa är däremot genusvetenskapliga teorier, som utgår från att beteenden och arbeten som traditionellt tillhört mannen värderas högre än de som traditionellt tillhört kvinnan, särskilt relevanta.
När det gäller diskrimineringsgrundande förhållanden handlar teorierna uttryckligen om begrepp som marginalisering och stigmatisering. Enligt den s.k. minoritetsstressmodellen beror t.ex. den förhöjda risken för psykisk ohälsa bland hbtindivider på en interaktion av stress från strukturell nivå (t.ex. diskriminerande normer), mellanmänsklig nivå (t.ex. brist på stödjande relationer) och individuell nivå (t.ex. inre konflikter).
Det har vidare föreslagits att den ekosociala teorin om ”embodiment” kan användas som överordnad teori om mekanismerna bakom komplex ojämlikhet i hälsa. Enligt denna förstås skillnader i hälsa mellan grupper med olika sociala positioner som ett uttryck för förkroppsligande, alltså en kombination av sociala och biologiska processer.
Ojämlikheter i exempelvis psykisk hälsa har enligt embodimentteorin sitt ursprung i demografiska, sociala och ekonomiska ojämlikheter i befolkningen. De är resultatet av komplexa mekanismer som uttrycks i individuella kroppar som också återspeglas i sociala ojämlikheter i hälsa på befolkningsnivå.
Med utgångspunkt i ovanstående teorier bör metoder för folkhälsovetenskaplig intersektionalitetsforskning beskriva komplexa ojämlikheter i hälsa (uttryck för sociala positioner) och i risk- och skyddsfaktorer som kan förklara dessa ojämlikheter (sociala processer). Detta gäller både kvalitativa och kvantitativa metoder.
Vad gäller kvantitativa metoder för att belysa sociala positioner har ett antal metoder föreslagits, exempelvis metoder som beskriver den totala eller överskjutande ojämlikheten som uppstår till följd av just komplexa ojämlikheter, eller de som fokuserar på ojämlikheter i hälsa mellan mittengrupperna, de med en blandad position av både privilegium och förfördelning, såsom höginkomstkvinnor eller låginkomstmän. Kvantitativa metoder som specifikt studerar sociala processer har exempelvis inkluderat bivariata och deskriptiva analyser, regressionsanalys, och nyligen har även dekompositionsanalys föreslagits och applicerats specifikt för folkhälsovetenskaplig intersektionalitetsforskning.
Inkorporeringen av intersektionalitetsteori inom folkhälsovetenskaplig forskning har inte varit friktionslös. En särskilt debatterad stötesten har varit hur man bäst kan översätta den nyanserade intersektionalitetsteorin till en mer ”fyrkantig” kvantitativ metodologi som socialepidemiologi. Utvecklingen har hittills inte utkristalliserat någon allmänt etablerad metod, och än så länge finns endast ett fåtal kvantitativa empiriska studier med uttrycklig intersektionalitetsansats. Dessa har exempelvis studerat lungcancer, självskattad hälsa och vårdutnyttjande, men även psykisk ohälsa.
Uppdraget syftar till att öka kunskapen om komplexa ojämlikheter i psykisk hälsa med särskilt fokus på risk- och skyddsfaktorer, baserat på litteraturöversikter och empiriska studier ur ett intersektionalitetsperspektiv. De inledande litteraturöversikterna (delprojekt 1 och 2), som baseras på internationell litteratur, kommer att jämföras med empiriska analyser på kvantitativt (delprojekt 3 och 4) och kvalitativt (delprojekt 5) svenskt material. I enlighet med regeringsuppdragets terminologi handlar det om att ta hänsyn till kombinerade (kön och ålder), socioekonomiska och diskrimineringsgrundande bestämningsfaktorer, samt till risk- och skyddsfaktorer i termer av olika nivåer av intermediära bestämningsfaktorer.
Frågeställningarna för respektive delprojekt är:
1. Vilka är de komplexa ojämlikheterna i psykisk hälsa?
2. Vilka risk- och skyddsfaktorerna förklarar olika former av komplex ojämlikhet i psykisk hälsa?
3. Vad karakteriserar komplex ojämlikhet i psykisk ohälsa i Sverige? 4. Hur bidrar olika risk- och skyddsfaktorer till komplexa ojämlikheter i psykisk ohälsa i Sverige?
5. Hur påverkar uppförandet av olika sociala positioner risk- och skyddsfaktorer för psykisk hälsa?
